Pagamento del bollo 

Provincia di Ascoli Piceno
Settore II Tutela e Valorizzazione Ambientale
P.E.C.: provincia.ascoli@emarche.it

Oggetto:	Art. 208 comma 12, D.Lgs. 3 aprile 2006 n. 152 – Rinnovo Autorizzazione unica per impianti di smaltimento e recupero dei rifiuti

Il sottoscritto/a,	(Cognome)	(Nome)	
nato/a	(Luogo)	(Provincia o Stato estero)	
il	(Data)			
residente a 	(Indirizzo)	(n. civico)	(Provincia)	
	(CAP)			

in qualità di titolare/legale rappresentante della (ragione/denominazione sociale/ditta)
_________________________________________________________________________

con sede legale nel comune di 	(Comune e Provincia)	
	(CAP)	(Località))	
	(civico)			
	tel	(mail)	
	(Pec)		
Codice Fiscale/P.IVA			

esercente l’attività di _______________________________________________
Codice ISTAT attività: ________________________________
visto il Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n. 152;
vista la Legge Regionale 12 ottobre 2009, n. 24 e successive modifiche ed integrazioni;
vista la Legge Regionale 25/10/2011 e successive modifiche ed integrazioni;
visto il Piano Regionale per la Gestione dei Rifiuti;

CHIEDE

ai sensi dell’art. 208 comma 12 del D.Lgs. n. 152/2006

Il rinnovo dell’autorizzazione unica n. _____ rilasciata il ______________ 
integrata con provvedimento n. __________ del ___________ 
all’esercizio di un impianto per lo svolgimento della seguente/delle seguenti operazione/i di:

Recupero____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Smaltimento____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ubicata/i nel Comune di ___________________________ Prov. (      ) CAP __________
Località / Via / Piazza ___________________________________________________ n. _______
Tel. ___________________
distinta/i al  N.C.T. -  N.C.F. del Comune di ___________________________ Foglio: ______ Particelle: _____________________________

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni e delle conseguenze penali stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni,

DICHIARA

(Le dichiarazioni vanno rese: dal titolare nel caso di impresa individuale; dai soci amministratori in caso di s.n.c.; dagli accomandatari in caso di s.a.s. o s.a.p.a.; dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza negli altri casi)

a)	di essere cittadino italiano / membro della UE / cittadino, residente in Italia, di un altro Stato che riconosca analogo diritto ai cittadini italiani;
b)	di essere domiciliato / residente / con sede o una stabile organizzazione in Italia;
c)	di essere iscritto nel registro delle imprese;
d)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione dell’attività o di concordato preventivo ed in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
e)	di non trovarsi in stato di interdizione legale ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
f)	di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, salvi gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena:
a.	a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell’ambiente;
b.	alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’ordine pubblico, contro l’economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria;
c.	alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo;
g)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o secondo quella del Paese di residenza;
h)	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27/12/1956, n. 1423, e successive modifiche ed integrazioni;
i)	che non sussistono a suo carico né a carico dei familiari conviventi alcuna delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della L. 575/1965 (Disposizioni contro la mafia). A tal fine dichiara che:
i.	i suindicati soggetti sono conviventi o hanno convissuto nell’ultimo quinquennio:

Soggetti conviventi	Soggetti che hanno convissuto nell’ultimo quinquennio	
Nome e cognome – luogo e data di nascita	Grado di parentela/convivenza	Nome e cognome – luogo e data di nascita	Grado di parentela/convivenza	

				

j)	di essere amministratore o di determinare in qualsiasi modo scelte ed indirizzi delle seguenti imprese, associazioni, società e consorzi:
 
Ragione/denominazione sociale/ditta	Sede	Descrizione dei poteri esercitati	

			

			

			

k)	di non aver fornito false dichiarazioni nella presente dichiarazione;

ALLEGA
La seguente documentazione tecnico/amministrativa: (barrare se allegato)
☐ Copia documento di identità del legale rappresentante della società/impresa in corso di validità
☐ Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio
☐ Nominativo del responsabile tecnico dell’impianto con accettazione dello stesso
☐ Copia del titolo di possesso (proprietà, affitto, comodato gratuito, usufrutto, ecc.) dell’area e/o dell’immobile dove viene svolta l’attività di recupero e/o smaltimento. 
☐ Relazione sullo stato di fatto (completa di documentazione fotografica), funzionalità, manutenzione e sicurezza dell’impianto corredata di planimetria in scala adeguata con l’esatta ubicazione degli impianti di trattamento /deposito preliminare/messa in riserva dei rifiuti
☐ Certificato di destinazione urbanistica
☐ Documentazione progettuale (elaborati grafici)
☐ Elenco dei rifiuti autorizzati, con l’indicazione delle relative quantità 
☐ Piano di Gestione Monitoraggio e Controllo
☐ Piano di recupero ambientale
☐ Ricevuta versamento spese istruttorie 

__________________________, li ________________                  	In fede

	_________________________