Pagamento Bollo

Provincia di Ascoli Piceno
Settore II Tutela e Valorizzazione Ambientale
P.E.C.: provincia.ascoli@emarche.it

Oggetto: Comunicazione di svolgimento di singola campagna a vita di trattamento rifiuti da svolgere nel Comune di ____________________ mediante impianto mobile (D.Lgs. 152/2006 e s.m.i. art. 208, comma 15 

Il sottoscritto/a,	(Cognome)	(Nome)	
nato/a	(Luogo)	(Provincia o Stato estero)	
il	(Data)			
residente a 	(Indirizzo)	(n. civico)	(Provincia)	
	(CAP)			

in qualità di titolare/legale rappresentante della (ragione/denominazione sociale/ditta)
_________________________________________________________________________

con sede legale nel comune di 	(Comune e Provincia)	
	(CAP)	(Località))	
	(civico)			
	tel	(mail)	
	(Pec)		
Codice Fiscale/P.IVA			

esercente l’attività di _______________________________________________
Codice ISTAT attività: ________________________________
In possesso dell’autorizzazione n. __________________del _______________________rilasciata da ___________________________________________________per l’esercizio dell’attività di trattamento rifiuti,

Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del dPR n. 445/2000, e delle norme specifiche

COMUNICA

che intende svolgere con il suddetto impianto mobile autorizzato in conto proprio (o per la Società _________________________________) la campagna d’attività di trattamento rifiuti_ prevista nell’autorizzazione dell’impianto, e indica_ nella relazione allegata alla presente
che le operazioni avverranno nel seguente sito: _________________________________________________
in Comune di ______________________via ____________________________________________n______
foglio catastale n. _________________mappale n. ___________________________________________
che la durata della campagna è di giorni_______________
che l’impresa esecutrice (da indicare per è ___________________________________________________________
il committente è ________________________________________________________________________________
(indicare la ragione sociale e la sede delle imprese)
che i rifiuti_ oggetto del trattamento provengono da______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(sintesi descrittiva della provenienza dei rifiuti es. da demolizione di fabbrica_ etc)
che verranno utilizzati ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(sintesi descrittiva del destino di utilizzo)

Con riferimento agli adempimenti in materia di valutazione di Impatto Ambientale:

☐ che l’impianto ricade in una delle categorie progettuali per le quali è prevista l’attivazione della fase di valutazione di impatto ambientale di cui al d.lgs. 152/06;
☐ che l’impianto ricade in una delle categorie progettuali per le quali è prevista l’attivazione della fase di verifica di assoggettabilità alla VIA di cui al d.lgs. 152/06;
☐ che l’impianto ricade in una delle categorie progettuali per le quali NON è prevista l’attivazione della fase di verifica di assoggettabilità alla VIA (legge n. 108/2021 di conversione del D.L. 77/2021 c.d. Decreto Semplificazioni);

Inoltre dichiara che:
☐ il macchinario è in esclusiva disponibilità del soggetto autorizzato
☐ sono state eseguite tutte le eventuali indagini e attività preliminari, tra cui quelle utili a garantire la sicurezza
del cantiere e la minimizzazione dei rifiuti
☐ sono state acquisite le seguenti autorizzazioni preliminari necessarie allo svolgimento dell'attività:

________________________________

________________________________

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Alla presente si allega:

•	Relazione tecnica;
•	eventuali autorizzazioni paesaggistiche, urbanistiche, ambientali, VVFF ecc. necessarie allo svolgimento dell’attività;
•	In caso di materiali contenenti amianto riportare eventuali comunicazioni con ASL competente, eventuale documentazione tecnica (Piano di Lavoro, analisi…), eventuali certificazioni di restituibilità rilasciata da AST;
•	eventuali certificazioni analitiche sul rifiuto che attestino il rispetto dei parametri e l’assenza di amianto
per lo scopo della campagna;
•	eventuale deroga prevista per le attività temporanee rispetto ai limiti previsti dalla zonizzazione acustica comunale. Nel caso in cui non sia possibile rispettare i limiti di cui sopra deve essere richiesta e ottenuta, al Comune territorialmente competente)
•	dichiarazione del Committente relativa alla disponibilità dell'area;
•	schema di calcolo delle garanzie finanziarie

_________________________, li ________________                In fede

________________________