Pagamento del bollo 

Provincia di Ascoli Piceno
Settore II Tutela e Valorizzazione Ambientale
P.E.C.: provincia.ascoli@emarche.it

Oggetto: Art. 208, D.Lgs. 3 aprile 2006 n. 152 comma 19 – Richiesta di modifica sostanziale ad impianto autorizzato
Il sottoscritto/a,	(Cognome)	(Nome)	
nato/a	(Luogo)	(Provincia o Stato estero)	
il	(Data)			
residente a 	(Indirizzo)	(n. civico)	(Provincia)	
	(CAP)			

in qualità di titolare/legale rappresentante della (ragione/denominazione sociale/ditta)
_________________________________________________________________________

con sede legale nel comune di 	(Comune e Provincia)	
	(CAP)	(Località))	
	(civico)			
	tel	(mail)	
	(Pec)		
Codice Fiscale/P.IVA			

esercente l’attività di _______________________________________________
Codice ISTAT attività: ________________________________
visto il Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n. 152;
vista la Legge Regionale 12 ottobre 2009, n. 24 e successive modifiche ed integrazioni;
vista la Legge Regionale 25/10/2011 e successive modifiche ed integrazioni;
visto il Piano Regionale per la Gestione dei Rifiuti;

CHIEDE

ai sensi dell’art. 208 del D.Lgs. n. 152/2006 comma 19

la modifica sostanziale alla autorizzazione all’esercizio di un impianto di gestione rifiuti in possesso dell’Impresa/Ente ………………………………………………………………….
Numero 	_____________
Data 		_____________
Denominazione del provvedimento 	______________

DICHIARA

•	di essere cittadino italiano / membro della UE / cittadino, residente in Italia, di un altro Stato che riconosca analogo diritto ai cittadini italiani
•	di essere domiciliato / residente / con sede o una stabile organizzazione in Italia
•	di essere iscritto nel registro delle imprese (ad eccezione delle imprese individuali)
•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione dell’attività o di concordato preventivo ed in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;  
•	di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, salvi gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena:
a) a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell’ambiente;
b) alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’ordine pubblico, contro l’economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria;
c) alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo;
•	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o secondo quella del Paese di residenza;
•	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27/12/1956, n. 1423, e successive modifiche ed integrazioni;
•	di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata, il cui numero seriale è indicato nel frontespizio della presente domanda di autorizzazione;
•	di non aver fornito false dichiarazioni nella presente dichiarazione; 
•	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (RGPD).

A tal fine la domanda è corredata dai seguenti allegati obbligatori:
Relazione tecnica
Elaborati grafici
Documentazione fotografica
Luogo e data    ______________, _________     Firma dell’interessato_________________